Permohoan Keberatan Informasi

A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi* Tujuan Penggunaan Informasi*

Identitas Pemohon Nama Lengkap* Alamat* Pekerjaan* Email* No.Telpon/HP*

Identitas Kuasa Pemohon

(Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa)

Nama Lengkap* Alamat* No.Telpon/HP*

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN *

a. Permohonan Informasi di tolak

b. Informasi berkala tidak disediakan

c. Permintaan informasi tidak ditanggapi

d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

e. Permintaan informasi tidak dipenuhi

f. Biaya yang dikenakan tidak wajar

g. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

(Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan)

C. KASUS POSISI

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN

Tanggapan atas keberatan pemohon informasi publik akan disampaikan dalam jangka waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya keberatan.

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,

E. TANDA TANGAN PEMOHON